Votre évaluation personnalisée Remplissez ce formulaire le plus sérieusement possible. Vous pouvez également nous contacter directement au 01 84 16 65 93. Renseignements Votre prénom Votre nom de famille Sexe Femme Homme Votre date de naissanceDay12345678910111213141516171819202122232425262728293031Month123456789101112Year20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920E-mail(Required) Numéro de téléphoneVous êtesEn coupleDivorcéSéparéVeufCélibataireCompliquéVotre problématique sentimentale en quelques lignes :Votre état d'esprit face à cette situation :Quelles sont vos interrogations récurrentes :En cas de séparation, indiquez-moi les motifs de la rupture et si vous êtes toujours en contact ?En quoi auriez-vous besoin d'aide ?Comment souhaitez vous que je vous recontacte ? Par email Par téléphone Consentement(Required) En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de la demande de rendez-vous. Δ * Les champs marqués d’une étoile (*) sont obligatoires Pour connaître et exercer vos droits, notamment de retrait de consentement à l’utilisation des données collectées par ce formulaire, veuillez consulter notre politique de confidentialité. Toutes les informations concernant votre vie amoureuse restent confidentielles. Les informations qui vous concernent sont uniquement destinées à réaliser l’évaluation de votre situation sentimentale. Vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données vous concernant (loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée). Pour toute demande, adressez-vous à contact@love-consulting.fr
